Dr. Andrés Guevara Briz
Psiquiatría y Psicoanálisis
Psicofármacos y Trastornos de la Alimentación

 

 

PSICOFÁRMACOS

 

  Por psicofármaco nos referiremos a cualquier medicamento que por actuar en el sistema nervioso central modifique o restaure alguna función mental.  Los psicofármacos se clasifican en los siguientes grupos:

 

 

 

ANTIDEPRESIVOS


 

Como su nombre lo dice los antidepresivos son los medicamentos de elección para tratar el trastorno depresivo mayor, estos medicamentos tienen diversas indicaciones, además de la anterior se utilizan para tratar el insomnio, algunos trastornos por ansiedad, el dolor crónico, algunas neuropatías y la migraña, incluso son utilizados para tratar la enuresis y la incontinencia urinaria. Estos medicamentos descubiertos desde hace más de 50 años revolucionaros junto que los neurolépticos el tratamiento de la enfermedad mental, para la que antes no existía ningún tipo de tratamiento etiológico.

Los antidepresivos a su vez se clasifican en diversos grupos:

1.- Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO) : Esta enzima es la encargada de degradar a las catecolaminas y a la serotonina, neurotransmisores encargados de la regulación del estado de ánimo, estos medicamentos al bloquear la degradación aumentan los niveles de ambos neurotransmisores mejorando el ánimo.  Estos fueron los primeros antidepresivos en ser utilizados con dicho fin, entre ellos tenemos a la isocarboxazida, fenelzina y moclobemide, los IMAO son medicamentos con efectos colaterales diversos, el más importante es la producción de crisis hipertensivas cuando los pacientes consumen alimentos ricos en tiramina, motivo por el cual son utilizados como una segunda alternativa.

2.- Antidepresivos Tricíclicos y Tetracíclicos:  Por muchos años fueron los de primera elección para el tratamiento de diversas  patologías como las referidas en la introducción, actualmente han sido desplazados por los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), en buena medada por sus efectos colaterales y por un costo parecido al de los ISRS.  En el grupo de los tricíclicos tenemos a la imipramina, amitriptilina y clorimipramina, en el de los tricíclicos a la mianserina y a la maprotilina, estos últimos con menores efectos colaterales que los tricíclicos.  Los efectos colaterales más frecuentes se relacionan con el efecto anticolinérgico de estos medicamentos, entre otros sequedad de boca, hipotensión ortostática y constipación, motivo por el cual el abandono del tratamiento era frecuente.

3.- Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina:  Los ISRS son los medicamentos de primera elección para el tratamiento del trastorno depresivo mayor, su representante, la fluoxetina, cambió con su campaña de lanzamiento la percepción de la población general sobre el tratamiento psiquiátrico y por muchos años fue líder en ventas en su segmento. Actualmente contamos con varios medicamentos de este grupo, ninguno de ellos ha superado  el efecto antidepresivo de la fluoxetina, las diferencia entre ellos radican en su efecto sedante, en el período de latencia para el inicio de su efecto y en algunos efectos colaterales.  Además de fluoxetina tenemos a la paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram y fluvoxamina, todos ellos con el mismo mecanismo de acción.

4.- Antidepresivos de efecto mixto:  Estos antidepresivo se han reservado al tratamiento de la depresión en casos en los que la respuesta a los ISRS es limitada o parcial, aprovechando un mecanismo de acción diferente para obtener la respuesta terapéutica deseada.  Estos medicamentos actúan inhibiendo la recaptura de serotonina y la de noradrenalina o dopamina, entre otros tenemos a la mirtazapina, venlafaxina y duloxetina, hasta el momento no han superado el efecto antidepresivo de los ISRS pero se ha visto que son efectivos para tratar los síntomas residuales que los primeros  no controlaron.

5.- Antidepresivos atípicos:  Estos antidepresivos tienen diversos mecanismo de acción que no les permiten colocarse en alguno de los grupos ya citados, tenemos a la anfebutamona que tiene efecto dopaminérgico y que ha sido utilizada para tratar la abstinencia al tabaco, la trazodona que es un antidepresivo con efecto serotoninérgico que tiene un efecto sedante muy útil en el tratamiento de algunas alteraciones del sueño, la reboxetina que es inhibidor de la recaptura de noradrenalina.  Estos antidepresivos también son usados como alternativa terapéutica ante el fracaso con el tratamiento con ISRS.

   

NEUROLÉPTICOS O ANTIPSICÓTICOS 

 

 

 

 

 

 

 

 

Este grupo es utilizado para el tratamiento de los síntomas psicóticos en diversas patologías; son los medicamentos utilizados para tratar la esquizofrenia, el trastorno delirante y las psicosis breves, también están indicados para el tratamiento de la enfermedad bipolar y la depresión con síntomas psicóticos, son utilizados para tratar la agitación psicomotriz en casos de confusión mental y para controlar algunos síntomas en los trastornos por control de impulsos y en trastornos graves de personalidad.

 Se dividen en dos grupos:  los antipsicóticos típicos o bloqueadores de dopamina y los atípicos o bloqueadores de dopamina-serotonina.


1.- Antipsicóticos Típicos: A su vez se dividen en dos grupos las fenotiazinas y las butirofenonas, el representante de los primeros es la cloropromazina y de los segundos es el haloperidol.  Por cerca de 50 años fueron los medicamentos de primera elección para tratar las psicosis, aunque presentaban múltiples efectos colaterales, los más frecuentes secundarios al efecto extrapiramidal por el bloqueo de dopamina, presentándose un síndrome parquinsónico que podría resultar incapacitante, además presentaban alto riesgo de provocar secuelas crónicas como la disquinesia tardía, trastorno crónico por movimientos anormales de la cara y tronco.

2.- Antipsicóticos Atípicos: El primer medicamento de este grupo en comercializarse de manera masiva fue la olanzapina, cuyo antecedente la clozapina fue de uso restringido por producir leucopenia servera. Además de olanzapina hoy contamos en el mercado con la quetiapina, aripiprazol, ziprasidona y risperidona, estos neurolépticos no están exentos de efectos colaterales, pero son mucho más tolerables que los que producían sus antecesores, entre otros se pueden presentar algunas alteraciones metabólicas como hiperglucemia o hipercolesterolemia y también aumento de peso, por su efecto sobre los receptores 5ht2a son útiles para el tratamiento de los síntomas negativos de la esquizofrenia.  Hoy en día este grupo es el de primera elección para el tratamiento de la esquizofrenia y demás psicosis.

 

 

   

 

ANTICONVULSIVANTES Y ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO

 

 

Los anticonvulsivantes son de uso común dentro de la psiquiatría, han sido utilizados como tratamiento sindromático de múltiples síntomas, en la actualidad su uso se remite al tratamiento preventivo y agudo del trastorno bipolar en sus diferentes subtipos.  Los más utilizados son la lamotrigina, la carbamazepina y el valproato.  Junto con el carbonato de litio son los medicamentos de elección para el tratamiento de la depresión bipolar y la manía aguda.  Hoy en día los medicamentos más utilizados son los anticonvulsivantes, debido a los numerosos efectos colaterales del litio y a la necesidad de monitorizar regularmente los niveles plasmáticos de este medicamento.  Los antiepilépticos han mostrado una eficiencia similar al litio pero con un mayor margen de seguridad y comodidad para los pacientes.  El medicamento más utilizado hoy para tratar la enfermedad bipolar es el valproato de sodio. Además del litio y los anticonvulsivantes también algunos antipsicóticos atípicos son utilizados principalmente para tratar los síntomas de la manía aguda o la depresión bipolar.

 

 
BENZODIACEPINAS

 Las benzodiacepinas son medicamentos de uso masivo en el mundo, son los medicamentos de elección para tratar los síntomas de ansiedad y el insomnio, además tienen efecto anticonvulsivante y relajante muscular.   Las benzodiacepinas actúan de la misma manera que el neurotransmisor inhibitorio más importante del sistema nervioso central, el ácido gama amino butírico (GABA), a lo que deben su efecto inhibitorio generalizado.  El primero de este grupo en haber sido descubierto fue el clorodiazepóxido, pero el más conocido es el diazepam. A este grupo pertenecen un sinnúmero de medicamentos, entre otros el alprazolam, bromazepam, triazolam, lorazepam y flunitrazepam.  Las diferencia entre ellos están marcadas por su vida media y por sus efectos terapéuticos, unos tienen  una vida media de hasta 72 horas y otros de 2 o 3 horas , unos tiene mayor efecto sedante y otras mayor efecto relajante muscular.  Son medicamentos que pueden producir dependencia física, por lo que deben ser prescritos por especialistas en el área y los pacientes supervisados estrechamente. 
    

 

 



 

 


TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN

  

 

 

 

 

INTRODUCCIÓN

Los trastornos de la alimentación se definen como aquellos en los que el sujeto muestra una forma de comer anormal sin que exista algún factor físico asociado al que pudiera atribuirse dicha anomalía, como por ejemplo algunas enfermedades físicas como las digestivas o el cáncer, o alguna otra alteración psiquiátrica que genere los cambios referidos en los criterios diagnósticos de los trastornos alimentarios.  Los trastornos más frecuentes son la anorexia nervosa, la bulimia y la vigorexia, cada uno de ellos con un curso y pronóstico diferentes, así como tratamientos distintos.

Los trastornos alimentarios han aumentado su frecuencia dada la mayor difusión de su cuadro clínico y a las exigencias sociales, en relación  a los estereotipos de belleza física predominantes en el mundo.  Pareciera que hoy,  a diferencia de lo que sucedía en el pasado, ser delgado es un signo de salud y lo contrario de enfermedad.

CAUSAS

Los trastornos de la alimentación son un ejemplo clásico de lo que sucede cuando se conjuntan factores psicológicos, familiares, sociales, culturales y biológicos, ya que todos ellos parecen tener un papel igualmente importante en la génesis de los síntomas. Dentro de los factores psicológicos y familiares se encuentran padres que, o tienen a su vez un trastorno alimentario o generan en su relación con los hijos una personalidad proclive a presentarlo, es frecuente encontrar conflictos familiares en los que la figura de la madre es dominante y el padre aunque parece muy cercano, sostiene una relación ambivalente en particular con las hijas, siendo seductor pero frío a la vez.  Es frecuente encontrar a familiares con alguna de estas enfermedades hasta en tres generaciones previas, lo que apoyaría una predisposición genética clara, parece que algunos de los mecanismos de transmisión genética de los trastornos afectivos son compartidos por los trastornos que nos ocupan.  Desde el punto de vista bioquímico no se han encontrado alteraciones claras que expliquen la totalidad de los síntomas, pero al igual que en los trastornos afectivos pudieran tenerse fallas en la regulación serotoninérgica y catecolaminérgica, esto apoyado por la mejoría que algunos pacientes presentan cuando se administran medicamentos que actúan en estos neurotransmisores.  Estos trastornos se presentan con mayor frecuencia en la población femenina, en el caso de la anorexia la frecuencia en mujeres es 20 veces mayor que en los hombres, es posible que además esté involucrado algún factor hormonal aún no determinado.   Los factores sociales y culturales son importantes, son trastornos que se presentan con mayor frecuencia en poblaciones de un nivel socio-económico elevado, la influencia de las exigencias sociales en esos grupos en relación a la belleza física y a la discriminación de la que son objeto las personas obesas, han hecho que la enfermedades de éste tipo sean más visibles, aunque no se sabe si más fecuentes.

 

 

 

ANOREXIA NERVOSA

Esta patología es una alteración seria y potencialmente fatal (5-18% mueren), de la imagen corporal con una restricción alimentaria autoimpuesta resultando en desnutrición severa. La prevalencia es del  0.5 al 1% de las adolescentes, la edad de  inicio oscila entre los 13 y los 20 años.

Los criterios diagnósticos son:

A. Peso menor al 85% del esperado.

B. Miedo a ganar peso aún teniendo déficit.

C. Alteración en la percepción de la imagen corporal.

D. Amenorrea, 3 ciclos consecutivos.

El curso de esta patología es crónico, alternando exacerbaciones y  remisiones, aunque no existe un tratamiento totalmente curativo, las pacientes mejoran de manera significativa, cambiándose la historia natural de la enfermedad si son atendidas  de manera integral. El criterio de mayor importancia es la alteración en la percepción de la imagen corporal, ya que una  característica común en estas pacientes es precisamente percibirse al espejo con un cuerpo siempre por arriba del peso que ellas desean, pueden llegar a presentar pesos de 30 o 40 kg y aún así decir que tienen un peso excesivo. 


BULIMIA NERVOSA

La enfermedad consiste en la presencia de episodios de ingestión rápida y compulsiva de grandes cantidades de comida en un período corto, seguido de vómito autoinducido, uso de laxantes o diuréticos y ejercicio vigoroso para no ganar peso. La prevalencia del trastorno va del  1 al 3% de mujeres jóvenes, con una edad de  inicio aproximada entre los 16.5 y los 18 años, la relación  hombre-mujer es de  1:10.

Los criterios diagnósticos para bulimia son los siguientes:

A. Episodios de alimentación excesiva

B. Conducta compensatoria inapropiada para evitar ganar peso (laxantes, diuréticos, vómito,      enemas, ejercicio, etc.)

C. Ocurre 2 veces a la semana por 3 meses

D. Autoevaluación influida por la imagen corporal y el peso.

E. No ocurre durante anorexia nervosa.

A diferencia de lo que sucede con anorexia, los pacientes tratados farmacológicamente pueden disminuir sustancialmente los episodios de vómito y “atracones”.

 

VIGOREXIA

Este trastorno, cada vez más común, consiste en la realización excesiva de ejercicio por parte del sujeto, pasando varias horas en el gimnasio o en el centro deportivo al día, cuidando en exceso su alimentación, utilizando a veces sustancias o medicamentos que lo ponen en riesgo para lograr bajar de peso o ganar masa muscular, frecuentemente utilizan esteroides anabólicos o anfetaminas, el ejercitarse y “verse bien” para ellos es más que una rutina recreativa o sana, se convierte en una actividad compulsiva que igualmente pone en riesgo su salud.

TRATAMIENTO

Al ser un grupo de trastornos con un origen multifactorial, de igual forma requieren para su tratamiento la intervención de un equipo multidisciplinario, tanto para su evaluación como para su tratamiento. Es recomendable iniciar el tratamiento con una evaluación médica integral por parte de un  médico internista, para primero descartar que se trate de una patología de tipo médico como las que ya cité al principio de este tema, y en segundo lugar se determinen las condiciones físicas actuales del paciente y en su caso se traten a la brevedad. Los pacientes deben ser evaluados por un psiquiatra quién determina el diagnóstico y hará igualmente el diagnóstico diferencial con otras enfermedades mentales que cursan con síntomas similares, como la esquizofrenia, los trastornos afectivos o los trastornos de personalidad, determinando si se requiere además de algún tipo de tratamiento farmacológico.  La psicoterapia es la base fundamental del tratamiento psicológico, los pacientes requieren tanto de tratamiento individual como familiar, los diversos tipos de psicoterapias han demostrado ser efectivas si son llevadas por manos expertas, tanto la psicoterapia cognitivo-conductual como la de corte psicoanalítico son las más utilizadas.  Es conveniente también contar con la ayuda de un especialista en nutrición para que determine la dieta más adecuada para cada paciente.  Como podemos ver el tratamiento de un grupo de enfermedades complejas también lo es.

PRONÓSTICO

Como ya se mencionó en repetidas ocasiones en las líneas superiores, el pronóstico es variable, por tratarse de enfermedades de tipo crónico, en las que intervienen múltiples variables, para las que no se tiene una cura específica                cada caso es diferente y el pronóstico puede cambiar. No por eso debemos olvidar el mantener un control estrecho de cada paciente.